Navigational Accident Investigation.

Случай из интервью судовладельца с капитаном:                     Капитана попросили дать анализ навигационной аварии.

Он хорошо справился с анализом непосредственных причин, приведших к аварии, но неверно объяснил основную причину (или корневую – root cause).

Разъяснение материала на тему расследования навигационных происшествий с разбором непосредственных и корневых причин можно найти на сайте swedishclub.com.

Для начала необходимо определиться с терминологией.

Command

Капитан всегда отвечает за общее командование судном, но не всегда ответственнен за непосредственное управление( the Conn ).

 Conn

Означает оперативный контроль (брать управление судном на себя,на мосту).
Информировать членов команды мостика о планируемых маневрах и действиях. Делегировать конкретные вопросы членам команды .
Требовать участия членов кооманды в разрешении около-критических ситуаций .

 Monitor

Контролировать движение судна и проверять, что действия Капитана имеют желаемый эффект.
Запрашивать предполагаемые действия капитана,когда движение выходит за лимиты плана перехода или когда есть сомнения в действиях капитана.
Прогресс перехода должен мониториться непрерывно , чтобы быть готовым принять управление судном в любое время .
В большинстве случаев желательно,чтобы максимально возможное число старших офицеров  котролировали передвижение судна (acts as the Monitor ).

Root cause

Непосредственная причина происшествия ,обычно, не является основной, чтобы ответить на вопрос почему это случилось. Обычно,имеется цепь ошибок, которые привели к происшествию. Если какие-либо из этих ошибок не были определены и исправлены, имеется вероятность, происшествие предотвратить сложно.

Лучший путь предотвращения цепи ошибок на ранней стадии – это иметь опытных, хорошо обученных работников, которые понимают важность безопасности и следование процедурам. Культура компании должна создавать позитивный климат для предложений по безопасности, в том числе через near misses и non-conformities (доклады в компанию о ситуациях близких к опасным и через несоответствия в системе безопасности).  Это может быть внедрено , если компания приняла концепцию MRM (Maritime Resource Management).

Отдельно о MRM. Как уже повелось, разные учебные центры трактуют курс обучения для моряков по-разному и называют его как заблагорассудится, внося сумятицу в головы капитанов и веттинговых инспекторов. MRM – это аналог курса обучения с 1993 года, который назывался Bridge Resource Management и был разработан как средство для предотвращения происшествий в море, вызываемых человеческим фактором. Могут встречаться и такие названия курса , как Engine-room Resource Management (ERM), Vessel Resource Management (VRM), Crew Resource Management (CRM), Maritime Crew Resource Management (MCRM), и т.д. Никакой унификации имен!  Манильские поправки к Конвенции ПДНВ требуют , чтобы курс соответствовал следующим параграфам Конвенции:
Reg. A-II/1 for Bridge Resource Management

Reg. A-III/1 for Engine-room Resource Management

Reg. A-II/2 and A-III/2 for Use Leadership and Managerial Skills

Reg. A-II/1, A-III/1 and A-III/6 for Application of Leadership and Teamworking Skills

Часто можно встретить, что требования ПДНВ удовлетворяются с помощью нескольких курсов обучения , с разными названиями. Вероятно, коммерческие интересы Учебных центров и необходимость выполнять Конвенцию где-то смешались.

Проозводя обзор навигационных аварий последних лет, Шведский Клуб утверждает, что причины их повторяются. Некоторые случаи показывают, что причинами являлись отклонение от процедур, отсутствие обсуждений происшествий, в том числе когда ошибка одного человека повлекла трагедии. Именно поэтому требуется усиление состава командиров мостика при наступлении около-критических ситуаций (ошибка одного может быть исправлена другими) .

То,что Вахтенный офицер не выполнил правила МППСС или требования СУБ, обычно, не является основной причиной проишествия. Скорее всего, корневая причина кроется в неопытности и в организации работы (на судне или в компании). Причина может быть найдена из факта отношения к правилам , где стало допустимым принятие на себя несанкционированных рисков.

Следующие причины проишествий часто повторяются:

1- Недостаточное наблюдение

2-Недостаток Ситуационной осведомленности ( Lack of situational awareness)

3-Самоуспокоенность (Complacency)

Safety culture is key

Основная причина повторения проишествий – это проблемы с культурой безопасности. Эти требования могут быть неясно определены компанией. Они могут быть хорошо установлены в СУБ, но по каким-то причинам не выполнены судном или берегом. В большинстве случаев добавляется непосредственная причина – отсутствие работы командой (communication failed). Если нет совместной работы на мосту – это означает,что там находятся индивидуалы, выполняющие свою отдельную работу.

Определив непосредственные (immediate causes) , сопутствуюие и основные (root causes) причины проишествия, всегда нужно установить меры предупреждающие.

Следующие меры могут быть использованы ( preventative measures) при многих навигационных роишествиях:

-Разработать детальную Навигационную политику, которая включает описание и установки для оборудования мостика.

-Провети тщательный навигационный аудит, в т.ч. с привлечением Третьих лиц.

-Вввести в практику специфический навигационный аудит.

-Четко определить последствия невыполнения процедур.

-Установить систему когда суперинтенданты и капитаны знают о наличии карт и другой важной навигационной информации для безопасного выполнения рейса.

-Процедуры ознакомления должны подтверждать,что офицеры получили достаточные знания после их выполнения.

Ниже приведены примеры определения причин навигационных проишествий.

Следует заметить, что причины инцидентов ,обычно, похожи как при навале на стационарный объект/причал так и при столкновениях. Расследования выявили  слабое ваимодействие между членами команды мостика, некомпетентный анализ риска, отсутствие анализа обстановки, отсутствие помощи от младших офицеров ( poor communication, incomplete risk analysis, a loss of situational analysis, and a lack of assertiveness from less senior members of the crew).

1.Судно Альфа не смогла закончить раворот в реке из-за эффекта мелководья. Это вылилось в навал на судно, ошвартованное у причала. Во время перехода судно Альфа шло полным ходом, держать правой стороны фарватера реки.

Causes  :

Команда мостика не обсуждала деталей разворота с лоцманом и капитан не имел надлежащих карт района и недостаточно контролировал лоцмана.

2.Два лоцмана пришли на борт вечером, перед отходом судна. Брифинг с лоцманами не был произведен. Максимальная разрешенная осадка в порту 9 м. Судно отходило по малой воде, с высотой 0.4 м, максимальная осадка кормой была 8.2 м.

После отшвартовки, судно разворачивалось носом к причалу. Корма проходила в 80 м чисто от буя, маркирующего канал. Скорость была 1.2 узла кормой в канале, шириной 250 м , что было в 1.5 раза больше длины судна.

Через пару минут судно коснулось грунта кормой.Скорость разворота увеличилась и лоцман сделал попытку остановить разворот с помощью руля и носового подруливающего устройства. Разворот продолжался и судно ударилом днищем снова.

Судовая электронная карта показала, что корма была вне фарватера. Позже выяснилось, что буй был сдвинут с его оригинальной позиции.

Causes:

Разница между визуальной ориентацией и электронной картой должна была насторожить команду мостика, т.к. на экране было видно,что судно вышло на опасные глубины. Этот случай показывает, что вся команда моста должна получать информацию о движении и анализировать ее. Буи действительно были сдвинуты и лоцман не сказал об этом капитану.

Важность планирования и обсуждения с лоцманом были проигнорированы.

Preventing recurrence

-Компания направляет офицеров на тренажер мостика и на регулярные семинары.

-Это проишествие было интегрировано в тренажер и все офицеры его проходят.

-Компания организует регулярные встречи на судах для обсуждения всех проишествий.

-Дополнительный внутренний аудит был проведен после проишествия.

-Выводы расследования были подтверждены независимым аудитором от Третьих лиц.

-Циркуляр компании был направлен на все суда.

-Специфический навигационный аудит был внедрен на флоте, чтобы убедиться, что процедуры СУБ выполняются в полной мере.

-Навигационная процедура в части безопасной скорости была пересмотрена.

-Улучшение MRM запланировано в повестке ближайшего семинара офицеров флота.

Conclusion

Вышеуказанные выводы могут быть приняты для улучшения вашей коммерческой работы, безопасности экипажей, уменьшения вреда окружающей среды.

Процедуры должны бвть легко понятны, иметь смысл и реально улучшать безопасность.

Важность следования процедурам должна быть в программах обучения, в бюллетенях компании, в характеристиках членов экипажей. Эта тема должна быть освещена во время внутренних аудитах.

Основная причина почему рассмотренные проишествия произошли – проблемы с культурой безопасности.

 

 

 

916 total views, 2 views today

0 Comments

Leave a Reply

CONTACT US

We're not around right now. But you can send us an email and we'll get back to you, asap.

Sending

©2018 AllWavesConnect(AWC) 

 

Log in with your credentials

Forgot your details?

%d bloggers like this:
Skip to toolbar